Para los beneficiarios de salud física y mental con cubierta básica recibiendo servicios de referidos u órdenes médicas, Pre Autorizaciones (PA) tales como: High Tech, DME, ambulancias y cirugías ambulatorias, hospitalizaciones parciales y terapias electro convulsivas, sin limitarse a esto, los proveedores de servicio y entidades de salud deberán honrar todos los referidos y las PA vigentes durante el período de transición establecido hasta el 31 de mayo de 2015. También deberán honrar los arreglos de transportación que tengan los pacientes durante el mismo período.
En cuanto a los beneficiarios con cubierta especial, anemia aplástica, artritis reumatoide, autismo, cáncer, enfermedad renal crónica, escleroderma, esclerosis múltiple, esclerosis lateral arniotrófica, fibrosis cística, hemofilia, lepra, lupus eritematoso sistémico, niños con condiciones especiales, tuberculosis, VIH-SIDA y registro de obstetricia, bajo los servicios mencionados; aplicará un periodo de tres meses hasta el 30 de junio de 2015. Estos pacientes tienen libre acceso a especialistas o subespecialistas sin necesidad de referidos. Beneficiarios nuevos deben iniciar un proceso de evaluación y registro con su médico primario.
Como información importante para todo proveedor, se indica que la carta de cubierta especial emitida por Triple SSS es válida durante el periodo de transición.
Para beneficiarios registrados en programas de manejo de casos y condiciones aplica un periodo de transición hasta el 30 de junio de 2015.
Si algún proveedor recibiera un paciente citado con un referido vigente o expirado dentro del periodo establecido para la transición, será responsabilidad de Molina Healthcare of Puerto Rico, como entidad de salud, el realizar las gestiones para que ese paciente pueda ser atendido.
En el caso de que el proveedor no estuviera contratado o se negase a atender al paciente con el referido de la aseguradora anterior, Molina Healthcare of Puerto Rico intervendrá para garantizar el servicio y orientar a los proveedores sobre el manejo de este proceso.
A los servicios de farmacia, les aplica un período de transición de tres meses hasta el 30 de junio de 2015 en servicios de pre autorizaciones y repeticiones de medicamentos. La instrucción es de honrar las mismas tanto para los medicamentos de salud física como para los de salud mental. Receta vencida requerirá receta nueva.
En términos de Non Par, Molina Healthcare of Puerto Rico pagará como Non Par a los proveedores no contratados por los servicios prestados a los beneficiarios del PSG, garantizando así la continuidad de cuidado de salud por 90 días desde que inicio el periodo de transición, el 1 de abril hasta el 30 de junio de 2015. Aquellos proveedores que ofrezcan servicios a pacientes en cubierta especial, serán contratados a las tarifas actuales durante el periodo antes mencionado.
Siguiendo las normas uniformes y establecidas para cada aseguradora o entidad de salud contratada para ofrecer servicios al PSG, Molina Healthcare de Puerto Rico impartió instrucciones específicas a cada proveedor, definiendo el proceso de facturación de los servicios prestados durante el período de transición. El mismo incluye varios pasos para que las facturas se procesen adecuadamente y el proveedor reciba los pagos correctos y a tiempo. A continuación, se describe el proceso de facturación para los proveedores Non Par:
• Todas las reclamaciones de los proveedores no contratados deben de ser sometidas a Molina Healthcare of Puerto Rico, ya sean de forma electrónica o manual, dentro de un período de 90 días a partir de la fecha de servicio.
• Las reclamaciones podrán someterse a Molina Healthcare of Puerto Rico mediante los “clearinghouses” Inmediata, Assertus, o Emdeon.
• Al someter reclamaciones electrónicas a Molina Healthcare of Puerto Rico a través de los “clearinghouses”, debe utilizar el “Payer ID” #81794.
• El clearinghouse escogido por el proveedor detendrá las facturas con error y las devolverá al proveedor para corrección. El proveedor es responsable de corregir y someter las facturas nuevamente. De haber problemas técnicos, el clearinghouse ayudará al proveedor a resolver los mismos.
• Todo proveedor que envíe reclamaciones electrónicas, deberá utilizar el formato ANSI X12, en cumplimiento con las especificaciones HIPAA.
• 837I para reclamaciones institucionales
• 837P para reclamaciones profesionales
• El clearinghouse valida que los archivos cumplan con los requisitos de HIPAA y envía estos archivos validados a Molina Healthcare of Puerto Rico.
• Para reclamaciones de papel, favor de someterlas a: Molina Healthcare of Puerto Rico
P.O. Box 364828 San Juan, Puerto Rico 00936-4828
Exhortamos a los proveedores contratados y no contratados que dirijan todas sus dudas y consultas referente periodo de transición y se comuniquen con nuestra línea de Servicio a Proveedores al (888) 558-5501. También pueden visitar nuestro portal en la Internet: molinahealthcare.com/puertorico
